TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓCICO PARA NIÑOS/ADOLESCENTES CON TDAH

La intervención psicopedagógica en niños con TDAH persigue la modificación y ajuste del proceso de aprendizaje escolar.

Los niños y adolescentes con TDAH necesitan un programa de aprendizaje individualizado en la escuela, que recoja los aspectos académicos, de interacción social y de conducta. Estos programas pueden (y deberían incluir) adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, técnicas de modificación de conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicación de normas y límites, presentación de las tareas, sistemas de evaluación del alumno con TDAH, etc.)


¿EN QUÉ CONSISTE LA REEDUCACIÓN PSICOPEDAGÓGICA?


La reeducación psicopedagógica es un refuerzo escolar individualizado que se lleva a cabo durante o después del horario escolar y que tiene como objetivo paliar los efectos negativos del TDAH en el niño o adolescente que lo presenta, en relación a su aprendizaje. Se trabaja sobre la repercusión negativa del déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar.

Debe incluir acciones encaminadas a:

• Mejorar el rendimiento académico de las diferentes áreas, las instrumentales y aquellas más específicas para cada curso escolar.

• Trabajar los hábitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje (como el manejo del horario y el control de la agenda escolar) y las técnicas de estudio (prelectura, lectura atenta, análisis y subrayado, síntesis y esquemas o resúmenes).

• Elaborar y enseñar estrategias para la preparación y elaboración de exámenes.

• Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identificando habilidades positivas y aumentando la motivación por el logro.

• Enseñar y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y cumplimiento de tareas. 

• Reducir o eliminar comportamientos inadecuados como conductas desafiantes o malos hábitos de organización.

• Mantener actuaciones de coordinación con el especialista que trate al niño o adolescente y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer al docente estrategias para el manejo del niño o adolescente con TDAH en el aula.

• Intervenir con los padres para enseñarles a poner en práctica, monitorizar y reforzar el uso continuado de las tareas de gestión y organización del estudio en el hogar

En niños y adolescentes con TDAH, se recomienda un tratamiento individualizado y específico de enseñanza en habilidades y competencias académicas.


¿QUÉ ADAPTACIONES SON RECOMENDABLES PARA ESTOS NIÑOS EN EL CONTEXTO ESCOLAR?


La intervención que se lleve a cabo desde la escuela debe contemplar las adaptaciones que se consideren necesarias, entre las que deberían figurar algunas o todas de las siguientes:


• Utilizar técnicas de modificación de conducta: reforzamiento positivo, sistemas de economía de fichas, modelado, extinción, coste de respuesta, técnica del tiempo- fuera, sobrecorrección, etc.

• Enseñar al niño o adolescente técnicas de entrenamiento en autocontrol, resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales o técnicas de relajación. 

• Definir claramente y de forma conjunta con el niño o adolescente los objetivos a corto y largo plazo, tanto los que refieren a los contenidos curriculares como a su comportamiento en la escuela.

• Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula, situando al niño o adolescente en un lugar donde pueda ser supervisado fácilmente y alejado de los estímulos que le puedan distraer.

• Ajustar las tareas y expectativas a las características del niño o adolescente reduciendo, si fuera necesario, el nivel de exigencia o simplificando las instrucciones que se le dan para llevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples y claras.

• Adecuar las formas de evaluación, modificando la manera de administrar y evaluar las pruebas y exámenes.

• Complementar las instrucciones orales con instrucciones y recordatorios visuales.

• Ofrecer al niño o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareas y el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (control de la agenda, recordatorios, etc.).

• Procurar un adecuado nivel de motivación en el alumno ofreciendo retroalimentación frecuente sobre sus mejoras en el comportamiento y su esfuerzo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE NIÑOS/ADOLESCENTES CON TDAH

METILFENIDATO


Metilfenidato es un estimulante del SNC. Es un fármaco indicado como parte del tratamiento integral del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas son insuficientes. En España, está comercializado como formulaciones de liberación inmediata y de liberación prolongada.

Efectos adversos del metilfenidato 

Los efectos adversos más frecuentes del metilfenidato son: pérdida de apetito y de peso, insomnio, ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias motoras, tics, incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, siendo mucho más raras las psicosis y la manía inducidas por el fármaco 

Contraindicaciones del metilfenidato: 

• Sensibilidad a los psicoestimulantes. 
• Glaucoma. 
• Enfermedad cardiovascular. 
• Hipertiroidismo. 
• Hipertensión. 
• Anorexia nerviosa. 

ATOMOXETINA


Es un fármaco no estimulante indicado para el tratamiento de niños a partir de 6 años y adolescentes diagnosticados de TDAH. Es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. 

Efectos adversos de la atomoxetina 

Los principales efectos adversos de la atomoxetina son: somnolencia, dolor abdominal, náuseas o vómitos, pérdida de apetito y de peso, mareos, cansancio y un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. 

Los efectos secundarios suelen ser transitorios y raramente conllevan la supresión del tratamiento 

Contraindicaciones de la atomoxetina 

• Glaucoma. 

• No se puede administrar conjuntamente con IMAO. 

• Hipersensibilidad con atomoxetina. 

La evidencia científica disponible que compara la eficacia del metilfenidato frente a la atomoxetina sugiere una eficacia mayor del metilfenidato en la reducción de los síntomas nucleares del TDAH. 

La guía de la AACAP , y las de la AAP consideran como fármaco de primera elección los estimulantes, especialmente si no hay comorbilidad. 

Puede considerarse la elección de la atomoxetina como fármaco de primera línea en pacientes con abuso de sustancias activo, comorbilidad con ansiedad o tics. También debe considerarse si el paciente ha experimentado efectos adversos significativos a los estimulantes 

¿Es recomendable hacer períodos libres de tratamiento farmacológico con estimulantes («vacaciones terapéuticas»)? 

Aunque los fármacos estimulantes mejoran los síntomas del TDAH y el rendimiento escolar, sus efectos no sólo se manifiestan en la escuela, sino también en casa y en otros ambientes. Por este motivo, en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, no están recomendados de manera sistemática los períodos de descanso del tratamiento farmacológico («vacaciones terapéuticas»), ya que pueden conllevar un empeoramiento de la sintomatología del paciente. En cualquier caso, la realización o no de las «vacaciones terapéuticas» será una decisión consensuada entre el médico, la familia y el paciente, con el objetivo de evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no, y reducir los efectos adversos. 

¿Produce adicción el tratamiento farmacológico? 

No existe ninguna evidencia científica que haya demostrado que el tratamiento con estimulantes produce adicción. 

Sí que se ha demostrado claramente que los pacientes con TDAH en tratamiento farmacológico presentan significativamente menos problemas de consumo de drogas en la adolescencia que los pacientes con TDAH que no reciben tratamiento farmacológico. 

¿El tratamiento farmacológico para el TDAH se relaciona con retraso del crecimiento? 

Los estudios disponibles hasta el momento son poco concluyentes. Los últimos datos informan de que la talla fi nal de los niños en tratamiento con estimulantes sería de 1 a 3 cm inferior a lo esperado. El retraso en el crecimiento es mayor en el primer año de tratamiento pero tiende a normalizarse posteriormente 

¿Disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico con el tiempo? 

El uso correcto de los fármacos indicados para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes administrados de la forma y dosis prescritas no produce tolerancia, no deja de ser eficaz ni es preciso aumentar la dosis, salvo por motivos del crecimiento (incremento de la talla y el peso). Existe evidencia científica de que el tratamiento es efectivo a largo plazo si éste es continuado 

TRATAMIENTO COMBINADO EN TDAH 


El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo de una combinación de tratamientos que posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentes ámbitos: la medicación dirigida a los síntomas nucleares, y el tratamiento psicológico a los problemas secundarios y comórbidos asociados al TDAH. 

La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos ejerce efectos inmediatos en los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectos de larga duración mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento. 

Otra área de interés en relación al tratamiento combinado es la posibilidad de reducir el riesgo de los efectos secundarios de la medicación, si los efectos del tratamiento combinado son equivalentes a los del tratamiento farmacológico solo pero con menores dosis de medicación. 




DIFICULTADES DEL NIÑO CON TDAH EN LA ESCUELA

El niño con TDAH presenta las siguientes dificultades:


Los niños con TDAH presentan problemas conductuales en la escuela







Dificultades generales:


-Dificultad en mantener y regular la atención, se distrae con facilidad.

-No tiene persistencia en las tareas.

-Necesita cambiar constantemente de actividad.

-Dificultad y problemas de organización de su trabajo y tareas. No escucha las instrucciones que le dan.

-Es descuidado y sucio en sus tares escolares, comete muchos errores.

-No entienden el orden de las prioridades.




Dificultades Cognitivas:



-Deficiencia cognitiva para parar y pensar antes de actuar.



-Problemas en la autorregulación de la conducta.

-Falta de verbalizaciones internas que le recuerde como hacer una tarea

-Dificultad para seguir las órdenes e instrucciones que le da o para realizar lo que se le pide.

-No puede realizar resolución de problemas incluso los interpersonales.

-No analiza las alternativas de respuesta a los problemas.



El trabajo con el niño con TDAH tiene que estar enfocado a mejorar las siguientes NECESIDADES EDUCATIVAS.


• Aumentar su autonomía de trabajo.

• Reducción de los niveles de ansiedad.

• Aumentar el autoconcepto positivo.

• Aumentar nivel de atención y concentración.

• Estilo de aprendizaje reflexivo y autodirigido.


1. Mantener la atención en el desarrollo de las sesiones:


1.1. Mantener la atención durante la explicación de una actividad.

1.2. Mantener la atención durante el desarrollo de una actividad.

1.3. Mantener la atención durante el desarrollo de varias actividades.


2. Utilizar las autoinstrucciones como modo de regulación y resolución de las tareas.


2.1. Verbalizar y definir el problema o tarea a realizar.

2.2. Estructurar la tarea a realizar.

2.3. Focalizar la atención.

2.4. Eligir de entre las diferentes vías de resolución una y realizarla.

2.5. Aplicar autorrefuerzos.

2.6. Rectificar ante los errores cometidos.


3. Leer enunciados de actividades asimilando la información a realizar.

4. Interiorizar y utilizar pasos que le ayuden a organizar su pensamiento cuando se enfrenta a tareas.



Entrenamiento en autoinstrucciones:

- De tareas muy sencillas a otras más complejas.

- Enseñar y ensayar la aplicación de la verbalización asociada a la acción. Que verbalice la explicación y los pasos para resolver la tarea a realizar antes y durante la realización.


- Definición de la tarea. ¿QUÉ TENGO QUE HACER? LEO Y PIENSO

- Estructurar o aproximar la tarea. ¿CÓMO LO VOY A HACER?

- Focalizar la atención. TENGO QUE TRABAJAR ATENTO, PENSAR SOLO EN ESTO Y TENER EN CUENTA TODO.

- Elección de la respuesta. DOY UNA RESPUESTA

- Evaluación. Respuesta correcta: GUAY, HE TRABAJADO BIEN. Respuesta incorrecta: HAY ALGÚN FALLO, REPASO TODO POCO A POCO. LA PROXIMA VEZ ME SALDRÁ MEJOR.



Orientaciones para la mejora de la relajación y autocontrol:


• Iniciar el entrenamiento en autocontrol corporal.


• Iniciar en técnicas de relajación global y segmentaria.

• Descubrir la función de la respiración y la música en la relajación.

• Descubrir situaciones que le ponen nervioso y cómo evitarlas.


Agradecimiento a Blanca Castro. Profesora de Educación Primaria.


TRASTORNOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS AL TDAH

El término comorbilidad hace referencia a la presentación en un mismo individuo de dos o más enfermedades o trastornos distintos. El TDAH se asocia frecuentemente con otros trastornos psiquiátricos: el 87% de niños que cumplían todos los criterios de TDAH tenían, por lo menos, un diagnóstico comórbido, y que el 67% cumplían los criterios para, por lo menos, dos trastornos comórbidos.


Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran el trastorno negativista desafiante, y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad.



Una evaluación completa del TDAH en niños y adolescentes debe incluir una valoración de los trastornos psiquiátricos y del aprendizaje asociados. La presencia de comorbilidad condiciona el pronóstico, el plan terapéutico y la respuesta al tratamiento.


Comorbilidad con TDAH


Trastorno
Tasa aproximada en niños con TDAH
Trastornos de aprendizaje (trastorno de la lectura, del cálculo)
Entre el 8 y el 39% trastorno de la lectura, del 12 al 30% trastorno del cálculo
Trastorno del desarrollo de la coordinación motora (TDCM) / retraso de la coordinación motora
El 47% cumplen criterios de TCDM/el 52% tienen retraso en la coordinación motora
Trastornos del desarrollo del habla, trastornos expresivos (pragmáticos)
Hasta el 35% inicio tardío del habla/entre el 10- 54% dificultades expresivas, principalmente pragmáticas
Trastornos generalizados de desarrollo*
Hasta el 26% de los niños con trastorno generalizado del desarrollo (TGD) pueden presentar TDAH tipo combinado
Trastorno negativista desafiante
Entre el 40 y el 60%
Trastorno disocial
14,3%
Trastorno de tics/síndrome deTourette
10,9%
Trastorno por abuso de sustancias
En la adolescencia el riesgo es 2–5 veces mayor que en controles normales, si hay comorbilidad con trastorno disocial
Trastorno del estado de ánimo: depresión mayor/ trastorno bipolar
3,8%/2,2%
Trastorno de ansiedad (angustia, fobia, obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, ansiedad de separación)
Entre el 25 y el 35%
Trastorno del sueño
Entre el 30 y el 60%




A pesar de que los criterios diagnósticos actuales no permiten el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo, un número significativo de estos pacientes presentan también sintomatología compatible con TDAH que precisa evaluación y tratamiento específico.




CONSEJOS PARA PADRES CON NIÑOS/ADOLESCENTES CON TDAH

¿Qué pueden hacer los padres para ayudar al niño o adolescente con TDAH?


• Confirmar el diagnóstico de TDAH por medio de profesionales de la salud (pediatras, psicólogos clínicos, psiquiatras infantiles, neuropediatras, neuropsicólogos) con experiencia y capacitación en este trastorno.


• Buscar una evaluación profesional y un tratamiento personalizado.

• Iniciar el tratamiento con profesionales que tengan adecuada formación en elTDAH.

• Buscar información adecuada sobre el trastorno, práctica, realista y que se fundamente en datos científicos. Podrá obtenerla de los profesionales que le atiendan o de las asociaciones de TDAH.

• Implicar a los familiares más cercanos en la educación del TDAH.

• Aprender a manejar las propias emociones negativas (enfado, culpa, amargura) y mantener una actitud positiva.

• Procurar dar a su hijo un refuerzo positivo inmediato y frecuente.

• Emplear recompensas duraderas y eficaces.

• Utilizar la recompensa antes que el castigo.

• Mejorar la autoestima del niño o del adolescente, utilizar mensajes positivos.

• Hacer tangibles los pensamientos y la solución de problemas.

• Simplificar las reglas de la casa o lugar donde se encuentren.

• Ayudar a su hijo a hacer las cosas paso a paso.

• Asegurarse de que sus instrucciones son comprendidas.

• Enseñarle a ser organizado y fomentar sus habilidades sociales.

• Ser indulgente.


CÓMO TRATAR AL NIÑO IMPULSIVO


· El niño impulsivo tiene dificultades para regular su estado de activación: no se autocontrolan porque no pueden. Cuando se han activado (descargas hormonales junto con emociones intensas como la frustración), tienen que llevar a cabo alguna acción (rabieta, huida, agresión, etc) para regular esta activación. Con esto no se dice que haya que tolerar las conductas, sino que hay que comprenderlos para dar una respuesta más eficaz. Los niños impulsivos suelen arrepentirse después de una mala conducta, y prometen no volver a repetirlo, pero vuelven a caer en los mismos comportamientos disruptivos, ya que extinguir estas conductas es un trabajo lento que requiere gran constancia.



· A pesar de sus dificultades de control, el niño impulsivo tiene que saber que sus actos tienen unas consecuencias contingentes a su mal comportamiento, por ello habrá que diseñar estrategias de modificación de conducta (retirada de reforzadores, coste de respuesta, sobrecorrección), que le hagan reflexionar sobre las consecuencias de sus actos (lo harán cada vez un poquito antes).


· Ante una rabieta o episodio impulsivo es necesario mantener la calma: gritarle o intentar que razone empeorará la situación (el niño se retroalimentará con nuestra sobreactivación). Mostrarse sereno y tranquilo, a la vez que firme, ayudará al niño a reducir su activación. Decirle que estamos tristes por su comportamiento y alejarnos servirá para que el niño sepa que no va a salirse con la suya. 

· Hay que ser muy prudente con los castigos: podemos llegar a una espiral en la que al final el niño esté “castigado a todo”, lo que no producirá ningún efecto y nos producirá más sensación de frustración: los castigos deben ser pocos pero siempre firmes, sin posibilidad de retornar en la situación.

· En plena rabieta en inútil intentar que el niño razone: comprenderá mejor nuestra actitud que nuestras palabras.

· Hay que evitar decirle que es malo (entre otras cosas porque un niño impulsivo es exactamente eso: impulsivo, no tiene mala intención), y darle ánimos respecto a su capacidad, con nuestra ayuda, de ir mejorando. Evitar comparaciones con el comportamiento de otros niños y centrarnos en alabar cada pequeño logro. 



PAUTAS PARA HACER LOS DEBERES EN TDAH



Parece sencillo, pero utilizarlo como pauta y ser estricto con ello puede llegar a facilitar este momento "complicado" a medida que el niño vaya asumiendo la rutina.



Tel. cita previa: 676 173 715

IMPRECISIONES SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

EL TDH-A ES UN DÉFICIT NEUROLÓGICO


Hasta 1998 se consideraba que el déficit de atención con o sin hiperactvidad, era causado por un problema de origen neurológico. En este año, el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, tras un estudio que intentaba buscar un consenso entre los especialistas, llegó a la conclusión que no existía un déficit neurológico asociado al diagnóstico. Actualmente no se ha encontrado una causa orgánica de este trastorno. 

De esta forma, a la hora de diagnosticar un TDA-H no existen pruebas neurológicas que puedan corroborarlo y se utilizan los síntomas, que por otra parte son evaluados subjetivamente, para establecer el diagnóstico. 

Hoy en día la tendencia se dirige a suponer que hay determinados "rasgos cerebrales" que producirían la sintomatología de este trastorno ("cerebrocentrismo"). Sin embargo, definir una alteración neurológica como causa de un cuadro comportamental sin que existan pruebas de ello no es apropiado: las características cerebrales no son la consecuencia de un comportamiento, sino parte de un proceso en el que intervienen factores biológicos, sociales y culturales que se interrelacionan en cada persona.


PARA DIAGNOSTICAR EL TDA-H SE UTILIZAN MÉTODOS OBJETIVOS


No existen pruebas médicas diagnósticas para evaluar las características biológicas que subyacen a un TDA-H.

El método empleado es la observación del comportamiento (por parte de especialistas). Es la presencia de determinadas conductas y su frecuencia, lo que orienta el diagnóstica. Existen escalas observacionales basadas en un listado de síntomas (basado en el DSM-IV), como la popular Escala Conners (más útil para otras categorías diagnósticas o dificultades del aprendizaje).

Sin embargo, a la hora de establecer la objetividad de esta prueba, se observa que la apreciación de síntomas por parte de maestros y padres sólo recoge un grado moderado de acuerdo, ya que su propia relación con el niño, sus propias creencias respecto a la sintomatología, su grado de tolerancia respecto a la conducta, podrían orientar sus respuestas. 


EL TDA-H ES DIAGNOSTICADO POR PROFESIONALES ESPECIALIZADOS


Como hemos indicado, no existen pruebas médicas para establecer un diagnóstico del TDA-H y los profesionales se apoyan en las observaciones de padres y profesores, mediante una metodología observacional no estrictamente objetiva, por lo que esta observación, si bien sirve de orientación para que el profesional en salud mental pueda establecer el diagnóstico, no puede ser considerado definitorio.


LA INTERVENCIÓN SE ENCAMINA A DISMINUIR EL SUFRIMIENTO DEL MENOR


La inatención, olvidos en las tareas, mayor actividad en los periodos en que los niños deben estar en clase o dificultad para estar en silencio son motivos para que algunos padres (o maestros) adjudiquen la etiqueta de niño "hiperactivo", con lo que eso conlleva. 

Sin embargo, en ocasiones, las causas de estos comportamientos tienen una base emocional, una falta de adaptación al medio escolar, o formas diferentes de pocesar la información o aprender que hacen que el niño "se aburra" o necesite "desfogarse". Por lo tanto, el "niño movido" no es un niño que presenta una patología por definición, y en vez de comenzar por etiquetarlo, es necesario indagar si existen otras causas para su inadaptación: es más fácil medicar a un niño que revisar el cimiento educativo o el entorno familiar en el que se desenvuelve. 

En ocasiones hay padres con poca paciencia y criterios laxos para educar a sus hijos que insisten en que son hiperactivos y que deben ser tratados como tal. Indagando, se observan fallos en las relaciones familiares, modelos educacionales que fluctúan entre la rigidez y la permisividad, niños que no tienen la ocasión de jugar o hacer deporte. 

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ES EL ADECUADO 


El uso de psicoestimulantes (como el metilfenidato), puede producir síntomas de docilidad en los niños. Su uso continuado causan apatía, aislamiento social, depresión emocional, así como comportamientos perseverantes, por lo que deben ser administrados en casos concretos y suficientemente probados, y no como una tentativa de cambio comportamental en el niño.