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QUÉ ES EL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN (CON O SIN HIPERACTIVIDAD)

QUE ES EL TDAH


El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de los niños en edad escolar. Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atención no adecuados a la edad de desarrollo. Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como consecuencia, presentan dificultades de adaptación en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA, 2001)



MANIFESTACIONES TDHA


Los síntomas nucleares son: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman los síntomas secundarios.

Según el DSM-IV-TR, las manifestaciones clínicas de los síntomas nucleares hacen referencia a:

Hiperactividad


Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes ámbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio).

El momento evolutivo influye significativamente en la manifestación de la hiperactividad. Así, los niños preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente del entorno. En la edad escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del niño se limite a algunas situaciones, especialmente cuando éstas están poco estructuradas. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensación interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a la vez y pasando de una actividad a otra sin finalizar ninguna.

Inatención


Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales. A los niños les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar. No siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes.

En situaciones sociales, la inatención suele manifestarse por cambios frecuentes de conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades y/o juegos.

A nivel evolutivo, la inatención suele aparecer más frecuentemente durante la etapa escolar, cuando se requiere de una actividad cognitiva más compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad adulta.

Impulsividad

Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los niños dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, dejándose llevar por la respuesta prepotente (espontánea y dominante).

Durante los primeros años, la impulsividad hace que el niño parezca «estar controlado por los estímulos» de forma que tiene tendencia a tocarlo todo. En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno.

La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener más conductas de riesgo (abuso de tóxicos, actividad sexual precoz y accidentes de tráfico).

Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en múltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatención.

Diferencias entre niños y niñas respecto al TDAH

En relación con los síntomas nucleares, los niños y niñas con TDAH presentan diferentes patrones de comportamiento. Las niñas tienden a presentar mayor inatención y los niños, mayor componente de hiperactividad-impulsividad.

En estudios sobre los subtipos de TDAH según géneros, para los que determinaron que:


• TDAH-C: El subtipo combinado se presentaba más frecuentemente en niños que en niñas (80% frente al 65%, respectivamente),

• TDAH-DA: El subtipo inatento era más frecuente en niñas que en niños (30% frente al 16%, respectivamente),

• El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo, siendo el menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en las niñas (5%) como en los niños (4%).

CÓMO INFLUYE EL TDAH EN EL RENDIMIENTO ESCOLAR


Cabe tener en cuenta también que los escolares con TDAH presentan más dificultades de aprendizaje que el resto de la población infantil, siendo este hecho uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar.

El bajo rendimiento académico es debido, en parte, a las propias dificultades organizativas, de planificación, priorización, atención y precipitación de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibición de la respuesta) propias del TDAH, y a las dificultades específicas que comportan los trastornos específicos del aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia.

En general, las niñas con TDAH muestran una menor presencia de trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad lectora, hecho que influye en su infradiagnóstico.

¿Cómo influyen las manifestaciones clínicas en los trastornos comórbidos?

Existen diferentes manifestaciones clínicas de la comorbilidad psiquiátrica en niños y niñas con TDAH:

• Los niños son diagnosticados con más frecuencia de trastorno negativista desafiante, trastornos de conducta y depresión mayor. En el aula, presentan mayor índice de comportamientos disruptivos e hiperactividad. 


• Las niñas con TDAH son menos agresivas e impulsivas y presentan menores síntomas de trastorno de conducta. Tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad. A nivel escolar, muestran menos problemas y participan en más actividades extraescolares.

Estas diferencias de género desaparecen después de la pubertad.


PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN EL TDHA



La aparición del TDAH implica la interrelación de múltiples factores genéticos y ambientales. El TDAH se considera un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos resultado de distintas combinaciones de los factores de riesgo que actúan al mismo tiempo.

Se postula que el origen del TDAH está en una disfunción de la corteza prefrontal y de sus conexiones frontoestriadas.

Diversos datos apoyan este modelo etiopatogénico, entre ellos el efecto beneficioso de los estimulantes y los modelos animales que implican las vías dopaminérgicas de gran relevancia en el funcionamiento del lóbulo prefrontal.

Estudios volumétricos cerebrales han mostrado desviaciones en el desarrollo de las estructuras corticales en los sujetos con TDAH respecto a los controles. Estos estudios sugieren que el TDAH es un trastorno de la maduración cortical más que una desviación en el desarrollo.


¿Existen otros factores neurobiológicos en el origen del TDAH?

La presencia de factores neurobiológicos no genéticos en la génesis del TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica y bajo peso al nacimiento, consumo de tabaco y alcohol durante la gestación. El consumo de otras sustancias como la heroína y la cocaína durante el embarazo también se ha relacionado con el TDAH. La exposición intrauterina a sustancias como el plomo y el cinc también se ha señalado como factor de riesgo para padecer TDAH. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) moderados y graves en la primera infancia, así como padecer infecciones del sistema nervioso central (SNC) se han relacionado también con un mayor riesgo de TDAH. A estos factores neurobiológicos no genéticos se les denomina, de forma genérica, factores ambientales.


¿Existen factores no neurobiológicos implicados en el origen del TDAH?


Se han descrito también factores de riesgo psicosocial que influirían en el desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitiva. Los problemas en la relación familiar son más frecuentes en familias de niños con TDAH. Esto puede ser una consecuencia o un factor de riesgo por sí solo.

Actualmente, se acepta que es posible la interacción de factores ambientales y genéticos de forma que la presencia de determinados genes afectaría la sensibilidad individual a ciertos factores ambientales.

Factores dietéticos como el tipo de alimentación, la utilización de aditivos alimentarios, azúcar y edulcorantes han sido también motivo de polémica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relacionen con el TDAH.


En el TDAH: ¿Existen disfunciones neuropsicológicas?

Los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen funcional han demostrado que los niños y niñas con TDAH presentan una alteración cognitiva en distintos componentes de las funciones ejecutivas, como la inhibición de respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo y la planificación.



EVOLUCIÓN DEL NIÑO CON TDAH

EVOLUCIÓN DEL NIÑO CON TDHA


Los cambios evolutivos en la sintomatología del TDAH se ha relacionado con los síntomas de hiperactividad- impulsividad aparecen más temprano (a los 3-4 años de edad), la inatención es evidente más tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (a los 5-7 años), y los problemas asociados a la inatención más tarde aún. De hecho, el tipo predominantemente hiperactivo se diagnostica más fácilmente en niños menores y el tipo con predominio de inatención más tarde, a medida que el TDAH evoluciona.



Los síntomas de hiperactividad-impulsividad declinan más durante la infancia de lo que lo hacen los de inatención. Esta disminución de los síntomas de hiperactividad-impulsividad no es la consecuencia de la medicación u otro tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva. La inatención también podría disminuir en intensidad, y la duración de la atención se incrementará con la edad, pero tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria.

El pronóstico a largo plazo del TDAH

El riesgo de desadaptación posterior también afecta a los niños que no han sido derivados a la clínica y a los no tratados en absoluto. los comportamientos hiperactivos-impulsivos son un riesgo para varios tipos de disfunciones del adolescente. la falta de amigos, de trabajo y de actividades de ocio constructivas es prominente y afecta la calidad de vida. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad también hacen que los niños desarrollen con mayor probabilidad una evolución antisocial y también aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la personalidad, o abuso de sustancias en la adolescencia tardía y en la edad adulta.


Los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH de Biederman et al. (1993) hallaron depresión mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y de personalidad. También informaron de tasas altas de trastorno antisocial y por abuso de sustancias, así como puntuaciones más bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura.

Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad adulta y estarán libres de problemas mentales. Probablemente, el pronóstico será mejor cuando predomina la inatención más que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducta antisocial, y las relaciones con los familiares y con otros niños son adecuadas. Es necesario realizar más estudios sobre la evolución del TDAH en niños y adolescentes hacia la edad adulta, que deberían incluir el pronóstico a largo plazo junto a los posibles beneficios (y riesgos) del diagnóstico y tratamiento precoz

Factores de buen o mal pronóstico

Edad

En general, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la inatención tienden a mantenerse.. En términos generales, los síntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las personas afectadas. En la edad adulta, entre el 30% y el 65% de los pacientes presentarán el trastorno o mantendrán síntomas clínicamente significativos

Nivel cognitivo

El CI era un factor predictor de trastorno de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol. el nivel cognitivo en la infancia, en conjunción con otros factores, es un factor predictor del pronóstico del TDAH en la edad adulta.

Subtipo de TDAH

Según varios autores, son factores de mal pronóstico del TDAH que los síntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos

Psicopatología de los padres

Los pacientes con TDAH con padres con trastorno de la personalidad antisocial tenían más ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad

Relación padres-hijos

El nivel de conflicto y/o hostilidad en la interacción paterno-filial se asocia a la conducta agresiva en la adolescencia

El clima emocional conflictivo y/o hostil en el hogar se asocia a mal pronóstico del TDAH en la edad adulta

Nivel socioeconómico

El bajo nivel académico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian a bajo nivel socioeconómico parental

Comorbilidad

El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias

La persistencia del TDAH se asocia con la comorbilidad con el trastorno de conducta y el trastorno de la personalidad antisocial). Un peor pronóstico del TDAH se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno bipolar, trastorno negativista desafiante y abuso de sustancias.



CONSEJOS PARA PADRES CON NIÑOS/ADOLESCENTES CON TDAH

¿Qué pueden hacer los padres para ayudar al niño o adolescente con TDAH?


• Confirmar el diagnóstico de TDAH por medio de profesionales de la salud (pediatras, psicólogos clínicos, psiquiatras infantiles, neuropediatras, neuropsicólogos) con experiencia y capacitación en este trastorno.


• Buscar una evaluación profesional y un tratamiento personalizado.

• Iniciar el tratamiento con profesionales que tengan adecuada formación en elTDAH.

• Buscar información adecuada sobre el trastorno, práctica, realista y que se fundamente en datos científicos. Podrá obtenerla de los profesionales que le atiendan o de las asociaciones de TDAH.

• Implicar a los familiares más cercanos en la educación del TDAH.

• Aprender a manejar las propias emociones negativas (enfado, culpa, amargura) y mantener una actitud positiva.

• Procurar dar a su hijo un refuerzo positivo inmediato y frecuente.

• Emplear recompensas duraderas y eficaces.

• Utilizar la recompensa antes que el castigo.

• Mejorar la autoestima del niño o del adolescente, utilizar mensajes positivos.

• Hacer tangibles los pensamientos y la solución de problemas.

• Simplificar las reglas de la casa o lugar donde se encuentren.

• Ayudar a su hijo a hacer las cosas paso a paso.

• Asegurarse de que sus instrucciones son comprendidas.

• Enseñarle a ser organizado y fomentar sus habilidades sociales.

• Ser indulgente.


PAUTAS PARA HACER LOS DEBERES EN TDAH



Parece sencillo, pero utilizarlo como pauta y ser estricto con ello puede llegar a facilitar este momento "complicado" a medida que el niño vaya asumiendo la rutina.



Tel. cita previa: 676 173 715

IMPRECISIONES SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

EL TDH-A ES UN DÉFICIT NEUROLÓGICO


Hasta 1998 se consideraba que el déficit de atención con o sin hiperactvidad, era causado por un problema de origen neurológico. En este año, el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, tras un estudio que intentaba buscar un consenso entre los especialistas, llegó a la conclusión que no existía un déficit neurológico asociado al diagnóstico. Actualmente no se ha encontrado una causa orgánica de este trastorno. 

De esta forma, a la hora de diagnosticar un TDA-H no existen pruebas neurológicas que puedan corroborarlo y se utilizan los síntomas, que por otra parte son evaluados subjetivamente, para establecer el diagnóstico. 

Hoy en día la tendencia se dirige a suponer que hay determinados "rasgos cerebrales" que producirían la sintomatología de este trastorno ("cerebrocentrismo"). Sin embargo, definir una alteración neurológica como causa de un cuadro comportamental sin que existan pruebas de ello no es apropiado: las características cerebrales no son la consecuencia de un comportamiento, sino parte de un proceso en el que intervienen factores biológicos, sociales y culturales que se interrelacionan en cada persona.


PARA DIAGNOSTICAR EL TDA-H SE UTILIZAN MÉTODOS OBJETIVOS


No existen pruebas médicas diagnósticas para evaluar las características biológicas que subyacen a un TDA-H.

El método empleado es la observación del comportamiento (por parte de especialistas). Es la presencia de determinadas conductas y su frecuencia, lo que orienta el diagnóstica. Existen escalas observacionales basadas en un listado de síntomas (basado en el DSM-IV), como la popular Escala Conners (más útil para otras categorías diagnósticas o dificultades del aprendizaje).

Sin embargo, a la hora de establecer la objetividad de esta prueba, se observa que la apreciación de síntomas por parte de maestros y padres sólo recoge un grado moderado de acuerdo, ya que su propia relación con el niño, sus propias creencias respecto a la sintomatología, su grado de tolerancia respecto a la conducta, podrían orientar sus respuestas. 


EL TDA-H ES DIAGNOSTICADO POR PROFESIONALES ESPECIALIZADOS


Como hemos indicado, no existen pruebas médicas para establecer un diagnóstico del TDA-H y los profesionales se apoyan en las observaciones de padres y profesores, mediante una metodología observacional no estrictamente objetiva, por lo que esta observación, si bien sirve de orientación para que el profesional en salud mental pueda establecer el diagnóstico, no puede ser considerado definitorio.


LA INTERVENCIÓN SE ENCAMINA A DISMINUIR EL SUFRIMIENTO DEL MENOR


La inatención, olvidos en las tareas, mayor actividad en los periodos en que los niños deben estar en clase o dificultad para estar en silencio son motivos para que algunos padres (o maestros) adjudiquen la etiqueta de niño "hiperactivo", con lo que eso conlleva. 

Sin embargo, en ocasiones, las causas de estos comportamientos tienen una base emocional, una falta de adaptación al medio escolar, o formas diferentes de pocesar la información o aprender que hacen que el niño "se aburra" o necesite "desfogarse". Por lo tanto, el "niño movido" no es un niño que presenta una patología por definición, y en vez de comenzar por etiquetarlo, es necesario indagar si existen otras causas para su inadaptación: es más fácil medicar a un niño que revisar el cimiento educativo o el entorno familiar en el que se desenvuelve. 

En ocasiones hay padres con poca paciencia y criterios laxos para educar a sus hijos que insisten en que son hiperactivos y que deben ser tratados como tal. Indagando, se observan fallos en las relaciones familiares, modelos educacionales que fluctúan entre la rigidez y la permisividad, niños que no tienen la ocasión de jugar o hacer deporte. 

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ES EL ADECUADO 


El uso de psicoestimulantes (como el metilfenidato), puede producir síntomas de docilidad en los niños. Su uso continuado causan apatía, aislamiento social, depresión emocional, así como comportamientos perseverantes, por lo que deben ser administrados en casos concretos y suficientemente probados, y no como una tentativa de cambio comportamental en el niño.